Wat doet methotrexaat in je lijf?
Wat doet methotrexaat in je lichaam? Hoe gedraagt de stof zich in de cellen en hoe kunnen we die kennis inzetten om de behandeling persoonlijker te maken? Apotheker Renske Hebing deed er onderzoek naar. Lees hier het artikel van Reumamagazine, waarin staat wat ze vond.
Methotrexaat (of MTX) wordt veel gebruikt in de reumatologie. Toch is er weinig bekend over wat dit medicijn precies doet. Wat voor processen spelen zich bij het gebruik van methotrexaat af in de cellen? Renske Hebing kwam de ‘MTX-staarten’ op het spoor.
Goedkoper dan biologicals
Methotrexaat is bij reumatoïde artritis (RA) een veelgebruikt medicijn. Vrijwel iedereen met de diagnose RA krijgt het al snel voorgeschreven. Bij veel mensen is het effectief, en in verhouding is het erg goedkoop, zeker vergeleken met de dure biologicals.
Hoe zit het met de bijwerkingen?
Maar dat neemt niet weg dat er rond methotrexaat nog veel vragen leven. Bij de één werkt het middel beter dan bij de ander; de één heeft meer last van bijwerkingen dan de ander. Is dat te voorspellen en te beïnvloeden?
Vragen over de dosis
Aansluitend daarop zijn er vragen rondom de dosis. Momenteel krijgt bijna iedereen met RA op het begin dezelfde dosis, en in de loop van de behandeling wordt dat op dezelfde manier opgebouwd. Maar voor de een is dat te veel of te snel, en voor de ander te weinig of te langzaam. De één ondervindt te weinig positief effect en moet naar een hogere dosis, de ander ondervindt veel bijwerkingen en moet naar een lagere dosis.
Ideaal gesproken zou je dit alles vooraf, of na een paar toedieningen, willen weten. Want werkt de stof niet, dan zijn er zo een paar maanden voorbij en hebben de ontstekingen en beschadigingen zich al verder ontwikkeld. Bovendien heb je mogelijk onnodig last gehad van vervelende bijwerkingen. Ongeveer 30 à 40 procent van de mensen die methotrexaat gebruikt stopt er binnen een jaar mee. Wat betreft efficiëntie valt er dus nog veel te winnen. Alle reden om preciezer te kijken naar wat methotrexaat nou in het lichaam doet.
MTX-effect
Dat heeft apotheker Renske Hebing gedaan. De afgelopen jaren werkte zij bij Reade, het expertisecentrum voor reumatologie in Amsterdam. Op dit moment werkt ze bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Over enkele maanden hoop ze op haar onderzoek te promoveren. ‘’Methotrexaat wordt opgenomen in de bloedcellen”, legt Hebing uit, “en in die cellen worden er een soort staarten aan vastgeplakt. We noemen zo’n staart een glutamaat-keten. De effectiviteit van het middel hangt onder meer af van het aantal staarten dat een MTX-molecuul ontwikkelt. Als er weinig staarten aan het MTX-molecuul komen, dan werkt het minder sterk. Als er veel staarten zijn, dan is het effect groter. Bovendien heeft de één simpelweg meer methotrexaat in z’n cellen, een hogere MTX-spiegel, dan de ander.”
Dit is een begin om de behandeling en de dosering zo nodig bij te stellen: wordt er helemaal geen MTX gemeten of alleen lage spiegels met korte staarten, dan heeft MTX waarschijnlijk weinig nut. Wordt er veel MTX met lange staarten geproduceerd én heeft de patiënt last van bijwerkingen, dan kun je de dosis eventueel verlagen.
“We zijn niet de eersten die dit hebben onderzocht”, zegt Hebing. “Wel zijn we de eersten die dit in witte bloedcellen hebben uitgezocht. Bij een auto-immuunziekte zoals RA staan witte bloedcellen namelijk centraal. Maar we zijn nog niet waar we willen zijn. We weten nu meer over de processen in de witte bloedcellen, maar we kunnen de hoeveelheden in deze cellen nog onvoldoende linken met de ziekteactiviteit. Voor de hoeveelheden in rode bloedcellen is er al wel een relatie met de ziekteactiviteit aangetoond. Ook moeten we, wat betreft de hoeveelheden in de rode bloedcellen, verder kijken naar de afkappunten. Waar leg je de grens tussen wel doorgaan, of de dosis aanpassen en niet doorgaan met methotrexaat?”
Therapietrouw
Voor haar promotieonderzoek keek apotheker Hebing behalve naar methotrexaat ook naar therapietrouw. Binnen de zorg is dit altijd een gevoelig punt: nemen mensen de middelen ook in die de arts hun adviseert? En gebruiken ze deze op de juiste manier? Een goede zorgverlener heeft meerdere redenen om te willen weten hoe zijn patiënt de middelen gebruikt. Ten eerste, onder andere: als iemand een voorgeschreven middel niet gebruikt, dan valt ook niet te zeggen of het effect heeft. Ten tweede: als het dure medicijnen betreft, zoals biologicals, en iemand gebruikt ze niet of volgens een afwijkend patroon, dan kan er sprake zijn van een onnodige kostenpost.
Binnen de zorg zijn verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om de therapietrouw te bepalen. Renske Hebing: “Je kunt de mensen gewoonweg een vragenlijst voorleggen. Dit noemen we de subjectieve methode. Je kunt ook kijken hoe vaak mensen hun pillen komen ophalen bij de apotheker, de pill count. Is die periode langer dan verwacht, dan is de kans groot dat ze niet altijd hun medicijnen hebben gebruikt. Ten derde kun je de bloedspiegel meten, om te zien of je het medicijn daarin kunt terugvinden. Tenslotte zijn er de MEMS-doosjes: medicatiepotjes met ‘slimme’ doppen.”
Biologicals versus methotrexaat
MEMS staat voor: Medication Event Monitoring System. Iedere keer als de patiënt een MEMS-potje opent – en een tablet inneemt – wordt dit elektronisch geregistreerd. Bij injecties, zoals biologicals, kan de dop op een naaldencontainer worden gedaan. Die meet dan wanneer de injectie wordt weggegooid. De zorgverlener of een onderzoeker kan de dop uitlezen. Dit lijkt een betrouwbare meetmethode te zijn om toediening van onder andere methotrexaat en biologicals te meten. De andere drie methoden geven vaak resultaten die daarvan afwijken.
Hebing gebruikte de bloedspiegelmethode om iets te zeggen over therapietrouw bij de biological etanercept en de MEMS-methode bij biologicals in het algemeen. “De therapietrouw bij gebruikers van biologicals blijkt zeer hoog, en dat vind ik een mooi resultaat. Het is ook heel begrijpelijk: een biological heeft vaak onmiddellijk een positief effect, je voelt dat het werkt. Voor methotrexaat ligt dat anders: het werkt trager en heeft een ander bijwerkingenprofiel. Bij methotrexaat is de therapietrouw dan ook lager.”
