‘Vroege diagnose bij reuma‘

Jocea Michels- van Amelsfort is reumatoloog bij het Diakonessenhuis in Utrecht. In het kader van het symposium ‘Reuma en dan?’ geeft zij een presentatie over het belang van een vroege diagnose bij – en behandeling van reuma. Wanneer mensen de diagnose reuma krijgen, is hun eerste vraag vaak: kom ik dan in een rolstoel terecht? Het streven is natuurlijk om dit als reumatoloog niet te laten gebeuren. Je wil dat mensen aan het werk kunnen blijven, mee kunnen blijven doen in het gewone leven.

Gevolgen van niet behandelen

Als je een beginnende Reumatoïde Artritis (RA) niet zou behandelen, dan neemt de schade aan het ontstoken gewricht langzaam toe.
Er komt na verloop van tijd een punt dat een patiënt lichamelijk niet meer beperkt wordt door de ontstekingen aan zijn gewrichten maar door de gewrichtsschade die is ontstaan als gevolg van die ontstekingen.

Window of Opportunity

Bij RA is er sprake van een ‘Window of Opportunity’. Dit is een korte periode aan het begin van de ontstekingsactiviteit waarbij er nog geen schade aan de gewrichten is ontstaan. In deze fase moet de ontstekingsactiviteit zo snel mogelijk worden teruggebracht met als doel (Treat to target) de ontsteking volledig te onderdrukken (remissie). In deze beginfase wordt iemand met RA vaak gezien door de reumatoloog. Dit heet ‘tight control’.

Behandelopties

Op het gebied van medicatie bij RA zijn er verschillende opties:

1. Zuivere pijnstilling
2. Ontstekingsremmers
3. Prednison
4. Intra-Articulaire behandeling (injecties)
5. Ziekte beïnvloedende geneesmiddelen
   (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDS)
6. Biologicals
7. Small molecules zoals JAK- remmers

Behandeling

DMARD’s worden als eerste voorgeschreven na de diagnose RA. DMARDS zijn bijna allemaal per toeval uitgevonden. Ze hebben een wetenschappelijk bewezen remmende werking op ontstekingsactiviteit. Hun effect is echter pas langzaam zichtbaar. Van de DMARD’s is Methotrexaat de eerste keuze. Alternatieven zijn: plaquenil, hydroxychloroquine, sulphasalazine, azathioprine, leflunomide. Mocht er na 3-6 maanden weinig effect zichtbaar zijn, dan wordt vaak besloten om een (andere) combinatie van DMARD’s uit te proberen. Als deze combinatie na 3-6 maanden ook geen effect blijkt de hebben, kan een biological worden toegediend, al dan niet als aanvulling op de DMARD. Is er na 3-6 maanden nog steeds geen sprake van een voldoende remming van de ontstekingsactiviteit, dan kan worden overgegaan op een andere biological DMARD combinatie.

Effectiviteit biological

Biologicals blijken uiteindelijk effectief bij 50% van de patiënten. Bij 20% van de patiënten blijkt de biological gedeeltelijk effectief. 30% van deze patiënten reageert niet op een biological.

Nadelen van een biological

Het nadeel van een biological is dat het niet effectief blijkt voor alle mensen met RA. Ook blijkt maar 10% van de gebruikers uiteindelijk zonder biological hun leven voort te kunnen zetten en zijn er bijwerkingen zoals een hogere kans op infecties. Daarnaast is niet duidelijk wat de lange termijn consequenties kunnen zijn van het gebruik van een biological. Tot slot zijn biologicals kostbare geneesmiddelen; 1000 euro per patiënt per maand.

Jak-remmers

De nieuwste geneesmiddelen tegen RA zijn de Jak-remmers. Jak-remmers werken in tabletvorm. Ze hoeven niet ingespoten te worden zoals bij biologicals. Mensen met RA maken te veel cytokines aan in hun bloed. Jak-remmers verminderen de aanmaak van cytokines zodat zij minder ontstekingsinformatie doorgeven aan de celkern. In Nederland zijn er twee soorten Jak-remmers op de markt Baricitinib en Tofacitinib.

Onderzoek naar Jak-remmers is veelbelovend. Na 6 maanden heeft 40% van de patiënten ongeveer 70% verbetering in hun ziekteactiviteit, daarna blijft de score stabiel. Jak-remmers hebben ook bijwerkingen. Ook hier is sprake van een verhoogde kans op infecties. Daarnaast is er kans op verhoogde lipiden (cholesterol). De kosten zijn nu vergelijkbaar met een biological. Er komen binnenkort echter nieuwe Jak-remmers op de markt. Dit zorgt er op termijn voor dat de kosten zullen dalen.

Hoe ziet de toekomst van reuma eruit?

Genezing van reuma is natuurlijk het hoogste doel. Auto-immuniteit is echter een complex systeem dan moeilijk te doorgronden is. Zo lang reuma niet volledig te genezen is, zijn er ontwikkelingen om te kijken naar medicatievrije remissie; langer dan een half jaar zonder medicatie en ontstekingsactiviteit. 10% van de mensen met RA lukt dit uiteindelijk. Dat is nu wel weinig, maar we hopen uiteindelijk op meer. De belofte is in ieder geval dat de patiënt geen schade mag ondervinden (First do no harm).

Er zal meer worden toegewerkt naar personalized medicine, waarbij iedere patient de medicatie-combinatie krijg die het beste past. Het vinden van de ideale ‘mix’ kost echter tijd.  Je moet een medicijn immers minimaal 3 maanden uitproberen. De ‘Window of Opportunity’ sluit wel.

Het zou fijn zijn als er een soort ‘DNA paspoort’ voor reuma wordt ontwikkeld. Dit paspoort laat zien wie op voorhand meer baat kan hebben bij bepaalde medicatie.

Zeker is in ieder geval dat er in de toekomst meer nadruk zal komen te liggen op kwaliteit van leven als uitkomstmaat van behandeling.