Verwacht het onverwachte bij ontstekingsklachten: ‘Real-life’ reumatologie
Soms krijgen mensen met ontstekingsklachten een onverwachte diagnose. Reumatologen Patrick Kiely en Antonis Fanouriakis deelden in het webinar ‘Tales of the unexpected: Real-life rheumatology in the current era’ van EULAR hun ervaringen met vier uitdagende casussen uit de praktijk. Ze namen ons mee in ‘real-life’ reumatologie en lieten zien hoe je altijd het onverwachte moet verwachten. Want ontstekingsklachten zijn niet altijd wat ze lijken.
CRP-waarde bij ontstekingsklachten
Bij ontstekingsklachten mag je er volgens reumatologen Patrick en Antonis nooit zomaar vanuit gaan dat de eerste diagnose die je stelt, ook daadwerkelijk klopt. Dit lieten ze zien aan de hand van vier casussen uit de praktijk. Patrick besprak de eerste casus. Deze casus ging over een man van 63, met onder andere pijn en zwelling in zijn rechtervoet en enkel. Dit had hij gekregen na een vakantie in Thailand. Ook had de man een hoge CRP-waarde. CRP is een eiwit dat je lever aanmaakt als je een infectie of ontsteking hebt. Dit eiwit ruimt vervolgens bacteriën op.
Als je een ontsteking hebt neemt de CRP-waarde in je bloed snel toe. Daardoor kun je met deze test goed meten of er een ontsteking in je lichaam is. Ook kun je hiermee een behandeling monitoren. CRP wordt namelijk ook weer snel afgebroken als de ontsteking verdwijnt. Daardoor kun je meten of de ontsteking door een behandeling, bijvoorbeeld met een ontstekingsremmend medicijn, afneemt. Maar de CRP-test toont geen specifieke ziekte of aandoening aan. Nader onderzoek is daarom soms nodig. In de casus die Patrick beschreef werd de man eerst behandeld met antibiotica. Na twee weken voelde hij zich echter alleen maar slechter. Hij had koorts, steeds meer zwellingen, weinig eetlust en nog steeds een hoge CRP-waarde.
Bacterie, virus of reuma?
Toen kwam Patrick als reumatoloog in beeld, omdat de man een voorgeschiedenis had met ontstekingsreuma. Maar de enkel wordt hierbij niet vaak getroffen. Een PCR-test zou een diagnose kunnen uitwijzen, maar de resultaten van deze test duren vaak lang. Daarom koos Patrick ervoor om de man alvast prednison te geven. De man voelde zich hierdoor meteen beter en zijn CRP-waarde werd lager. De ontsteking werd dus hoogstwaarschijnlijk door reuma veroorzaakt, en niet door een bacterie of virus uit Thailand. Patrick benadrukt dat je niet altijd van het eerste idee moet uitgaan bij een ontsteking, maar dat je verder moet zoeken tot je de juiste diagnose hebt gevonden. Het meten van de CRP-waarde en zien dat deze daalt is een goede manier om hierin snel keuzes te maken. En om de behandeling zo nodig aan te passen, door te monitoren wat de reactie hierop is.
Ontstekingsklachten in de rug zijn niet altijd een teken van Axiale SpA
De tweede casus ging over een man van 19 met ontstekingsklachten, zoals pijn en koorts. Antonis vertelde dat de man werd getest voor verschillende infecties, maar hij testte negatief. Er ontstond een vermoeden van Axiale SpA, omdat de man ook rugklachten had. Hij kreeg daarom adalimumab. Maar zijn klachten verminderden niet. Bovendien was zijn CRP-waarde erg hoog. Hoger dan voor de behandeling met adalimumab. Scans lieten ook meer ontstekingen in zijn rug zien. De diagnose Axiale SpA werd daarom in twijfel getrokken.
Antonis zocht verder, en een PCR-test wees de bacterie brucella melitensis in het bloed van de man uit. Dit had hij waarschijnlijk opgelopen door het drinken van ongepasteuriseerde melk. Na een behandeling tegen deze bacterie verdwenen zijn klachten. Antonis laat met deze casus zien dat ontstekingsklachten in de rug ook door iets anders kunnen komen dan Axiale SpA. En dat je als arts altijd verder moet kijken als een behandeling niet blijkt te werken. Je moet dan opnieuw onderzoeken wat er aan de hand is. Goed blijven nadenken en kritisch kijken is daarbij noodzakelijk.
Hulp van reumatoloog bij vermoeden van vasculitis
Na Antonis besprak Patrick de derde casus, over een man van 33 met onder andere pijn in zijn rug. Hij kreeg antibiotica, maar werd niet beter. Hij voelde zich alleen maar slechter, had koorts en een enorm hoge CRP-waarde. Andere antibiotica verbeterden zijn klachten ook niet. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis en bleek een bloeding in zijn lever te hebben. Een CT-scan liet vervolgens ook veel afwijkingen in zijn slagaders zien. Toen werd de mening van Patrick gevraagd, omdat het mogelijk om vasculitis zou kunnen gaan. Daarbij ontsteekt de wand van je bloedvaten. Maar de man had geen familiegeschiedenis met vasculitis en ook geen andere symptomen die hier goed bij pasten. Toch onderzocht Patrick PAN, Poly Artritis Nodosa. Hierbij raken vooral je middelgrote en grote slagaderen ontstoken. Maar de man paste na onderzoek ook niet goed in dit plaatje.
Uiteindelijk besloot Patrick om het DNA van de man te onderzoeken. Daarin vond hij aanwijzingen voor het vasculaire Ehlers-Danlos syndroom. Dit is een zeldzame genetische aandoening van het bindweefsel, waarbij de structuur van het bindweefsel verandert. Daardoor wordt het minder stevig in met name de grote bloedvaten, holle organen en de huid. Patrick was opgelucht dat hij de diagnose had gevonden. Hoewel de ziekte niet te genezen is, kan de man nu wel leren om ermee te leven. Deze casus laat zien dat specialisten bij afwijkingen in bloedvaten vaak uitgaan van vasculitis, maar dat dit niet altijd het geval is. Het is aan de reumatoloog om goed door te zoeken tot hij de juiste diagnose heeft gevonden.
Ontstekingsklachten die lijken op lupus, komen niet altijd door lupus
Antonis besprak de vierde en laatste casus. Hij vertelde over een vrouw van 19 met ontstekingsklachten in onder andere haar buik. Ze had een hoge CRP- en ESR-waarde. De ESR-waarde is een bloedtest die kijkt naar de bloedbezinkingssnelheid. Als je rode bloedcellen sneller zakken dan normaal, is er sprake van een ontsteking. De reumatoloog dacht in eerste instantie aan SLE, gezien de klachten van de vrouw en haar jonge leeftijd. Maar ze had geen positieve ANA-test. Deze test meet auto-antistoffen in het bloed en kan daarmee een auto-immuunziekte aantonen. Omdat haar symptomen wel bij SLE pasten, kreeg ze toch een behandeling tegen lupus. Na twee maanden was het beenoedeem waar de vrouw last van had verbazingwekkend genoeg helemaal weg.
Maar weer twee maanden later kwam ze terug met huiduitslag op haar handen. De dermatoloog dacht aan dermatitis, een ontsteking van de huid. Na nog eens twee maanden had de vrouw echter ook last van orale en genitale zweren. Toen werd de diagnose syfilis gesteld. De symptomen van deze aandoening lijken op die van lupus. Achteraf vindt Antonis dat hij bij de negatieve ANA-test misschien al verder had moeten zoeken, hoewel deze negatieve test de diagnose lupus ook niet helemaal uitsluit. Hij benadrukt daarom dat het vooral belangrijk is om opnieuw naar een diagnose te kijken als je nieuwe aanwijzingen krijgt. Alleen dan vind je uiteindelijk de juiste diagnose en krijgt iemand een passende behandeling.
