Ontwikkelingen in reumamedicatie en -aanbevelingen

Op donderdag 14 december organiseerde het netwerk van Patients with Arthritis Rheumatism Europe (PARE) een online webinar. Spreker Hans Bijlsma, Professor reumatoloog bij het VUmc en President van EULAR, sprak over de wijzigingen in EULAR aanbevelingen voor de behandeling van RA en Axiale Spondyloartritis. Daarnaast ging hij in op nieuwe ontwikkelingen rondom reumamedicatie. Aan de orde kwamen: biologicals, biosimilars, glucocorticosteroïden en JAK remmers. In onderstaande een verslag van deze online bijeenkomst.

Toezicht op actualiteit
De European League Against Rheumatism (EULAR) houdt een constant wakend oog op de huidige aanbevelingen rondom de behandeling van reumatische aandoeningen. Wanneer een aanbeveling ge-update moet worden, dan gaat dit volgens een streng proces. Een werkgroep van 15-20 zorgverleners uit heel Europa wordt hiervoor geselecteerd. De werkgroep bestaat uit reumatologen, epidemiologen, onderzoekers, patiënten en andere (voor de aanbeveling) relevante zorgverleners. De werkgroep komt bijeen om de huidige aanbeveling te bespreken aan de hand van de meest recente literatuur. Waar loopt de aanbeveling achter? Wat moet worden ge-update? Is er literatuur beschikbaar? Zou er aanvullend onderzoek moeten worden gedaan om aan nieuwe kennis te komen? Na een proces van gezamenlijk bespreken, afzonderlijk onderzoeken en bewijs leveren, komt een nieuwe of aangepaste aanbeveling tot stand.

In 2016 heeft EULAR verschillende (wijzigingen op) aanbevelingen geschreven:

EULAR heeft 4 punten geformuleerd voor de aanpak van vroege artritis:

  1. Patiënten die met artritis (gewrichts-zwelling dat gepaard gaat met pijn of stijfheid) bij de huisarts komen, moeten binnen 6 weken na de eerste symptomen worden doorverwezen naar een reumatoloog.
  2. Klinisch onderzoek is de voorkeursmethode om artritis te diagnosticeren, indien nodig met aanvullend echografisch onderzoek.
  3. Bij een ongedifferentieerde artritis is het belangrijk om bij het bepalen van een verdere behandeling rekening te houden met risico factoren die wat kunnen zeggen over de ernst van de aandoening.
  4. Patiënten bij wie nog geen definitieve artritis is vastgelegd maar die wel tot de risicogroep behoren om dit chronisch te ontwikkelen, zouden zo snel mogelijk (bij voorkeur binnen 3 maanden) een behandeling met een DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drug) moeten ontvangen.

Wanneer iemand de diagnose RA krijgt, volgt volgens de nieuwste aanbeveling een protocol, dat bestaat uit 3 fases:

  1. Fase 1: De patiënt ontvangt direct na de diagnose RA, Methotrexaat in combinatie met een korte behandeling van gluco-corticosteroïden. Als de patiënt wegens contra-indicaties geen Methotrexaat mag ontvangen, dan ontvangt deze leflunomide of sulfasalazine in combinatie met gluco-corticosteroïden. Als er geen verbetering is binnen 3-6 maanden, wordt fase 2 gestart.
  2. Fase 2: Is de ziekteactiviteit en kans op gewrichtsbeschadiging erg hoog? Dan wordt in fase 2 aanbevolen een biologische DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drug) of een JAK (Janus-kinase) remmer toe te voegen. Zijn er geen factoren aanwezig die wijzen op een ongunstige prognose? Dan wordt voor deze patiënten in fase 2 eerst geadviseerd om een andere of extra DMARD toe te voegen. Is er geen verbetering binnen 3-6 maanden? Dan wordt geadviseerd om ook bij deze groep patiënten een biologische DMARD of JAK-remmer toe te voegen.
  3. Fase 3: Is er geen verbetering tussen 3 en 6 maanden na fase 2? Dan wordt geadviseerd om van biologische DMARD te veranderen of om een JAK-remmer te gebruiken. Dit proces blijft zich herhalen met als streven verbetering tussen 3 en 6 maanden. Daarna is het streven om remissie te bereiken. Gekeken zal worden of de dosis afgebouwd kan worden.

Wanneer iemand de klinische diagnose Axiale Spondyloartritis (SpA) krijgt, volgt volgens de nieuwste aanbevelingen een protocol, dat bestaat uit 3 fases:

  1. Fase 1: Na de klinische diagnose van Axiale Spondyloartritis (SpA) krijgen patiënten met symptomatische klachten een NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug) voorgeschreven. Is er binnen 2-4 weken geen afname van de klachten? Dan wordt daarna binnen 2-4 weken nogmaals geëvalueerd, indien nodig met een andere NSAID. Daarnaast krijgen alle mensen met de diagnose SpA voorlichting over het aanpassen van het leefpatroon (zoals beweging en niet roken). Ook is het aan te bevelen om patiënten met de diagnose SpA ‘beweegtherapie’ aan te bieden.
  2. Fase 2: Is er geen afname van de klachten van patiënten die in Fase 1 een NSAID hebben ontvangen? Dan start Fase 2. In fase twee wordt gekeken waar de klachten vandaan komen. Komen de klachten voornamelijk vanuit de wervelkolom? Dan wordt aanbevolen om te starten met een biologische DMARD; bij voorkeur een TNF (Tumour Necrosis Factor) blokker. Zijn de klachten voornamelijk perifeer? Dan is het overwegen van een lokale gluco-corticosteroïde injectie een optie of het toevoegen van de DMARD sulfasalazine. Als deze niet voldoende werkt/werken of als de patiënt hiervoor een contra-indicatie heeft, dan wordt voor deze groep patiënten ook aanbevolen om een biologische DMARD (bij voorkeur een TNF blokker) voor te schrijven.
  3. Fase 3: Als er na minimaal 12 weken onvoldoende verbetering is van de klachten (uitkomstmaten: ASDAS en BASDAI met daarbij ook het oordeel van de reumatoloog) dan wordt fase 3 gestart. Geadviseerd wordt om te switchen naar een andere TNF blokker of naar een IL17-blokker. Na minimaal 12 weken wordt weer gekeken of er voldoende verbetering is (ASDAS en BASDAI score). Zo niet, dan wordt een andere TNF- of IL17-blokker voorgeschreven. Dit proces herhaalt zich net zo lang, totdat de verbetering van ASDAS en BASDAI scores goed genoeg zijn.

Reumatoïde Artritis en ontstekingsreacties
Bij actieve Reumatoïde Artritis (RA) is het synoviaal membraan in een gewricht ontstoken. Deze ontsteking zorgt voor verminderde kwaliteit en afbraak van kraakbeen en tast de botuiteinden in het gewricht aan. De ontsteking activeert ook de vermenigvuldiging van ontstekingscellen die de ontsteking verergeren. Er zijn verschillende soorten ontstekingscellen zoals B-cellen en T-cellen.

Het is belangrijk om bij de diagnose RA zo vroeg mogelijk in te grijpen met medicatie om zo beschadiging van kraakbeen en botten maar ook pijn en stijfheid van gewrichten te voorkomen. Het belang van vroeg ingrijpen bij RA blijkt ook uit onderzoek, zie bijvoorbeeld de ‘U-Act-Early’ studie.

Ook blijkt uit onderzoek dat je nog voor een definitieve diagnose van RA al effectief kan ingrijpen met medicatie om zo de ontwikkeling van RA te vertragen, zie bijvoorbeeld ‘The Prairi’ studie.

RA en biosimilars
Biologicals zijn biologische medicijnen. Ze worden zo genoemd omdat ze gemaakt zijn van eiwitten van levende organismen. Biosimilars zijn de goedkopere varianten van biologicals. Het zijn dus ook biologische geneesmiddelen, met dezelfde werking als het origineel. Een biosimilar van een biological mag pas op de markt worden uitgebracht als het patent van het origineel, de biological, is verstreken en als bewezen is dat de biosimilar even goed zijn werk doet als het origineel. Omdat biologicals en biosimilars geneesmiddelen zijn die gemaakt zijn van levende organismen, kunnen biosimilars nooit een exacte kopie zijn van het origineel. Uit onderzoek blijkt echter niet dat deze verschillen ook resulteren in een verschillende effectiviteit, zie bijvoorbeeld onderzoek van de RApsody Study Group of de NOR-Switch studie. Voorwaarde is wel dat een patient stabiel is ingesteld op een biological voordat deze wordt omgezet naar een biosimilar.

Toch is blijvend onderzoek naar de verschillen tussen biologicals en biosimilars nodig. Zo is bijvoorbeeld nog onduidelijk wat de lange termijn gevolgen kunnen zijn van het continu switchen van biologicals en biosimilars. Is iedere 3 maanden switchen bijvoorbeeld niet te veel? Daarom is het belangrijk dat het overstappen goed geregistreerd wordt. Het ziekenhuis registreert welk medicijn op welk moment wordt toegediend, wie de fabrikant is en wat het batchnummer is.

Gluco-corticoïden
Glucocorticoïden zijn hormonen die in de bijnierschors worden gemaakt zodra er een ontstekingsreactie in het lichaam optreedt. De glucocorticoïden worden dan via het bloed vervoerd naar de plaats waar deze ontsteking optreedt om deze te bestrijden. Glucocorticoïden kunnen als geneesmiddel worden toegediend bij de behandeling van heftige ontstekingsreacties. Toch kleven er aan het gebruik hiervan ook nadelen zoals hoofdpijn, een hoge bloeddruk, gewichtstoename, verhoogde kans op diabetes, hartfalen, botafbraak, spierzwakte en verminderde afweer.

De vraag is onder welke voorwaarden je deze medicatie op de lange termijn zou kunnen blijven gebruiken op een manier waarbij de gezondheidswinst opweegt tegen de risico’s. Uit onderzoek van de EULAR taskforce blijkt dat deze voorwaarden worden bepaald door kenmerken van het gebruik (zoals dosis en duur van het gebruik) en door patiënt-specifieke kenmerken (zoals ziekte-activiteit, co-morbiditeiten, levensstijl, leeftijd, geslacht, gewicht, erfelijkheid). Lees meer.

JAK remmers
JAK remmers behoren tot een relatief nieuwe familie van geneesmiddelen tegen reumatoïde artritis. Ons bloed bevat cytokinen. Cytokinen zijn boodschapper-moleculen en spelen een belangrijke rol in onze afweer. Ze hechten zich aan het oppervlak van een cel, en maken dat de cel ook andere genen in die cel kan aflezen dan normaal. Hierdoor kan de cel zich afweren tegen binnendringers. Iemand met reumatoïde artritis heeft te veel cytokines in het bloed. Jak-remmers verminderen de aanmaak van cytokines. Deze nieuwe medicatie kan in tabletvorm worden ingenomen en biedt een nieuwe optie voor mensen die niet geholpen zijn met de huidige medicatie.

Over mogelijke bijwerkingen is op dit moment nog weinig bekend. Deze zullen waarschijnlijk pas na jaren van onderzoek aan het licht komen. Op dit moment zijn er een meerdere JAK-remmers voor RA in ontwikkeling.

Comments are closed.