Wat hebben januari en reuma met elkaar te maken? De Romeinse god Janus! Deze god was de god van het openen en sluiten. Daarom werd de eerste maand van het jaar naar hem vernoemd. Maar wat is dan de link met reumatoïde artritis? Dat is een relatief nieuwe groep geneesmiddelen, die o.a. bij reumatoïde artritis en artritis psoriatica worden gebruikt: de janus-kinase remmers. Deze middelen, vaak gewoon JAK-remmers genoemd, hebben hun naam om twee redenen te danken aan Janus. De eerste is de chemische structuur (janus kinase heeft als molecuul twee vrijwel identieke kanten, net zoals de god Janus twee gezichten had), de tweede reden het werkingsmechanisme. Hoe dat precies zit, en hoe effectief en veilig deze middelen zijn, staat beschreven in dit artikel van ReumaMagazine. De Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland heeft toestemming gekregen van ReumaMagazine om het artikel te plaatsen.
Ondanks het feit dat de JAK-remmers tofacitinib (Xeljanz®) en baricitinib (Olumiant®) al enige jaren als tabletten verkrijgbaar zijn, is er dit jaar veel belangstelling in de media voor deze middelen. Dat komt door de introductie dit voorjaar van een derde JAK-remmer (upadacitnib (Rinvoq®)), maar vooral omdat dit najaar het Nederlands/Vlaams bedrijf Galapagos JAK-remmer nummer vier op de markt brengt: filgotinib (Jyseleca®). Dat is niet onopgemerkt gebleven in de media, ook al omdat dit middel in Amerika nog niet goedgeleurd is. Een teleurstelling voor Galapagos.
Afweersysteem te scherp afgesteld
Reumatische aandoeningen worden veroorzaakt doordat ons afweersysteem ontregeld is. Normaal gesproken doet ons afweersysteem (ook wel immuunsysteem genoemd) keurig zijn werk. Het speurt constant of er in ons lichaam vreemde, ziekteverwekkende dingen aanwezig zijn, zoals bacteriën, virussen en schimmels. Zodra ons afweersysteem in de gaten heeft dat ons lichaam binnengedrongen wordt door deze indringers, activeert het afweersysteem allerlei lichaamscellen. Sommige lichaamscellen gaan direct op de ziekteverwekker af en proberen deze te doden, bijvoorbeeld door de ziekteverwekker op te eten. Andere afweercellen maken antistoffen. Als er in ons lichaam een ziekteverwekker wordt gesignaleerd, dan wordt een compleet leger aan immuun-cellen geactiveerd. Bij reumatoïde artritis staat het afweer systeem ‘te scherp’ afgesteld en valt het niet alleen ziekteverwekkers aan, maar ook onze eigen gewrichten. Hierdoor ontstaat er een immuunreactie in het gewricht, waardoor er ontsteking en schade ontstaat.
Cytokines
Het leger aan afweercellen ‘praat’ met elkaar. Zo kan een afweercel die hard aan het werk is om een ziekteverwekker te bestrijden, stofjes uitscheiden om nog meer afweercellen te activeren. Andersom kan ook: als de ziekteverwekker bijna bestreden is, kunnen afweercellen stofjes uitscheiden om de afweerrespons te verminderen. Deze boodschapperstofjes om het immuunsysteem harder of zachter te zetten noemen we cytokines. Bekende cytokines zijn tumor necrose factor alfa en interleukine zes.
Wanneer een cytokine overzwemt van afweercel naar afweercel, moet het worden opgevangen door de andere afweercel. Hiervoor hebben afweercellen een soort antennes. Zodra er een cytokine op de antenne aan de buitenkant van de afweercel gaat zitten, komt janus kinase in actie. Janus kinase merkt dat er een cytokine op de antenne aan de buitenkant van de cel zit en geeft vervolgens het signaal door naar de binnenkant van de afweercel. De afweercel komt in actie. Net zoals de Romeinse god Janus over het openen en sluiten ging, bepaalt janus kinase of een signaal van een cytokine de cel binnen mag komen
Wanneer janus kinase wordt geremd door JAK-remmers, komt het signaal van het cytokine niet door bij de afweercel. De afweer wordt afgeremd en de ontsteking neemt af. De klachten van mensen met ontstekingsreuma worden minder.
Effect
Twee van de vier JAK-remmers zijn al enkele jaren in de handel in Europa. Er is dan ook best veel ervaring met JAK-remmers. Daarnaast zijn er behoorlijk wat omvangrijke wetenschappelijke studies gedaan met de vier verschillende JAK-remmers. En wat blijkt? De JAK-remmers lijken bij reumatoïde artritis minstens even effectief als anti-TNF biologicals zoals adalimumab. Pijn, zwelling, ochtendstijfheid en vermoeidheid worden minder en ook de schade aan de gewrichten wordt geremd. Daarnaast lijken de JAK-remmers ook effectief bij onder andere artritis psoriatica en ziekten van de darm die met ontsteking gepaard gaan.
En de bijwerkingen?
Omdat de JAK-remmers, net zoals andere biologicals, het afweersysteem wat minder laten werken, kunnen er meer infecties ontstaan. Behalve luchtweg- en blaasinfecties gaat het vaker dan gemiddeld om gordelroosinfecties. Gordelroos wordt door hetzelfde virus veroorzaakt als waterpokken. De kans dat je gordelroos krijgt, is klein, maar komt bij JAK-remmers wel vaker voor in vergelijking tot de biologicals: ongeveer 2-4% van de mensen die een jaar lang JAK-remmers gebruiken, krijgt gordelroos. JAK-remmers kunnen ook de bloedwaarden iets veranderen. Zo kunnen bepaalde cholesterol-en leverenzymwaarden verhoogd zijn. Regelmatige bloedcontroles zijn daarom aan te bevelen.
Omdat deze middelen nog niet zo lang in de handel zijn als biologicals, moet er nog meer onderzoek naar bijwerkingen op de lange termijn gedaan worden. Denk aan het effect van JAK-remmers op hart- vaatziektes.
Voor wie?
Gelukkig beschikt de reumatoloog tegenwoordig over heel wat biologische- en niet biologische reumaremmers. Doorgaans wordt gestart met methotrexaat. Jarenlange ervaring met dit middel leert dat de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen gunstig is. De nieuwe JAK-remmers mogen daarom ook alleen maar worden ingezet nadat methotrexaat, of een andere klassieke reumaremmer, geprobeerd is.
Daarna gaat de reumatoloog op zoek naar een middel dat het beste bij jou past. Allereerst wordt gekeken naar de balans tussen effectiviteit en veiligheid van de verschillende geneesmiddelen. Er lijken (op grond van de huidige gegevens) geen grote verschillen te zijn tussen de verschillende biologicals, JAK-remmers en andere reuma-remmers. Als een bepaald reumageneesmiddel al jarenlang wordt gebruikt, kijkt de arts ook naar de ervaring daarmee. Er is waarschijnlijk meer bekend over (zeldzamere) bijwerkingen. Ook zal de arts meewegen welke middelen al gebruikt zijn, of het geneesmiddel het liefst als tablet (JAK-remmers) of als injectie (biological) gegeven dient te worden en of er andere persoonlijke redenen zijn om voor een bepaald geneesmiddel te kiezen. Als er geen grote voorkeur is voor een bepaald middel wordt gekeken naar de prijs. Op dit moment zijn de JAK-remmers nog relatief duur in vergelijking tot de andere biologicals.
Samenvattend
De JAK-remmers bieden de reumatoloog extra effectieve geneesmiddelen om ontstekingsreuma te behandelen. De JAK-remmers zijn geen injecties maar tabletten. Meer onderzoek naar bijwerkingen op de lange termijn zijn nodig, om definitief de veiligheid van de JAK-remmers te beoordelen.
Over het artikel
Dit artikel uit ReumaMagazine is geschreven door Bart van den Bemt. Bart van den Bemt is apotheker van de Sint Maartensapotheek in Nijmegen. De Sint Maartensapotheek is de enige openbare apotheek in Nederland, die in reumatologie, orthopedie en revalidatie is gespecialiseerd.
